C.A.S. IAŞI – C.S.V.R.

SERVICII DE MEDICINA PRIMARA

Nr. _______/_____________

Cabinet Medical / SRL Avizat,

Nr.……. Data……………. Director Executiv D.R.F.P.P.

CERERE

pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă

Subsemnatul(a) …………………………………………………. reprezentant legal al unităţii medicale …………………………………………......................... , cu sediul în ……………………………………………..,

telefon cab. ...............................................,

telefon mobil ...............................................,

adresa e-mail ............................................... cont/banca

cod unic de înregistrare……………………….

care participă la constituirea grupului de practică medicală pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrul de permanenţă _____________________________, înfiinţat prin decizia Autorităţii de Sănătate Publică iaşi, nr……..din……………..,vă rog să binevoiţi a aproba încheierea contractului pentru asigurarea continuităţii serviciilor medicale primare prin centrele de permanenţă pe anul 2008..

Persoane participante la asigurarea continuităţii serviciilor medicale primare:

Nume şi prenume titular cabinet…………………………………CNP………………………… Specialitatea …………

Grad profesional ……………………. Cod parafă ……………

Medic angajat

Nume şi prenume………………………………………………CNP………………………………Specialitatea ……………….

Grad profesional ……………………. Cod parafă ……………

Asistenţi medicali : Nume şi prenume………………………………………CNP ………………… ……..

Nume şi prenume………………………………………CNP ………………… ……….

În conformitate cu prevederile Ordinului nr.1024/496/ 2008, anexez în copie documentele necesare, după cum urmează:

• Cerere;
• Decizia de înfiinţare a centrului de permanenţă eliberată de A.S.P. Iaşi;
• Autorizaţia sanitară de funcţionare;
• Autorizaţia de liberă practică – pentru personalul mediu sanitar şi /sau certificat de membru al CMR pentru medicii de familie care asigură continuitatea serviciilor medicale primare în centre de permanenţă;
• Copii ale contractelor de muncă ale persoanelor angajate care participă la asigurarea continuităţii asistentei medicale primare;
• Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pe tot parcursul derulării contractului pentru tot personalul care participă la asigurarea continuitatii asistentei medicale primare;
• Cont deschis la banca sau Trezoreria Statului;

Declar pe propria răspundere sub sancţiunile prevăzute de art. 474 din Codul penal privind falsul în declaraţii şi uzul de fals că datele din prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.

Semnătura - reprezentant legal,

Verificat pentru existenţa şi

valabilitatea documentelor,

Compartiment Evaluare Furnizori

Consilier-contractare