Prescripţiile medicale recomandate de către medicii specialişti şi de cei de familie, în ambulatoriu, se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis aflate în relaţii contractuale cu Casele de Asigurări de Sănătate.

Farmaciile se prezintă lunar la raportare, cu reţete, facturi, borderouri şi fişierul creat de regulă prin programul WINFARM.

Verificarea reţetelor se realizează prin control direct, precum si prin prelucrarea datelor raportate.

Analiza rapoartelor, corelată cu rezultatele verificării directe a retetelor, vizează modul în care sunt respectate prevederile legislative, corectitudinea prescrierii şi eliberării reţetelor. Se urmăreşte astfel, ca prin monitorizarea consumului de medicamente, fondul destinat cheltuielilor cu retete gratuite şi compensate să fie utilizat c=t mai eficient.

Verificarea prescripţiilor se realizează pe două căi:

I.Controlul manual - direct :

Este efectuat de către farmacişti angajaţi ai CAS

-urmăresc completarea corectă a reţetelor, respectarea legislatiei, valoarea medicamentelor, consordanţa diagnostic - medicaţie.

-neregulile constatate se impută farmaciei în cauză.

II. Analiza rapoartelor statistice:

Se utilizeaza at=t rapoarte predefinite ale programului WINCJAS, c=t si diverse sinteze rezultate din interogarea bazelor de date raportate. Le voi prezenta pe cele mai relevante:

1. Un raport de ansamblu, care defineşte aspecte esenţiale ale consumului de medicamente. - fig. 1 (raport lunar) (vezi planşe) - se calculează valoare, număr pacienţi si reţete pe categorii de reţete, de asiguraţi, de medici, pe grupe de v=rstă ale pacienţilor.

2. O analiză a evoluţiei cheltuielilor cu reţetele: Fig. 2 - evoluţia valorica pe tip reteta.

3. Consum de medicamente pe grupe de diagnostic - în dinamică: fig. 3 - ch_pe_grupe_ATC; Se evidenţiază nr. de pacienţi şi valoare medicamente. S-au luat în calcul grupele de diagnostic reprezentative: medicamente pentru boli digestive, boli cardiovasculare, antiinfecţioase, antineoplazice, boli ale sistemului nervos.

Alte rapoarte utilizate:

- TOP pacienţi - după valoare, număr de reţete, număr de medici de la care a primit reţeta.

-TOP medicamente - valoric, evidenţiind si numărul de pacienţi trataţi.

-TOP medici - pe categorii de medici: de famile si specialişti.

4. O analiză amplă, care oferă un punct de plecare pentru control: medici cu un procent ridicat de reţete la o singură farmacie: Fig. 4: medici_farm_proc. Se pot trage concluzii din calculul valorii pe reţetă la farmacia respectivă, comparativ cu valoarea medie pe reţetă a aceluiaşi medic la alte farmacii.

Serviciul medical analizează raporatele prezentate; în situaţia în care se constată o creştere nejustificată pe un anumit segment de retete, medicamente, pacienţi, farmacii sau medici, se trece la o detaliere a cazurilor respective:

Ex.: la o creştere valorică mare a unui medicament, se depistează medicii, pacienţii şi farmaciile care au prescris, respectiv eliberat medicamentul în cauză şi se verifică oportunitatea tratamentului : Fig.5:Medicament_farm_medic

Sau, alt caz: un pacient care a primit multe reţete, va fi studiat în detaliu: doza de medicamente, oportunitatea tratamentului, realitatea diagnosticului, etc. ~n astfel de situaţii, controlul a vizat chiar şi confirmarea primirii medicaţiei de către pacient:

Fig.6: cnp_medicament_2mil. - situatie detaliata pe CNP a medicaţiei primite.

7. In Fig7. centralizare_cnp_retete: o analiză a pacienţilor în raport cu numărul de reţete primite semestrial sau anual; clasificare după nr. de reţeţete primite. Se vor detalia şi verifica pacienţii din TOP. Al doilea tabel conţine clasificarea după numărul de luni de tratament; oferă o imagine asupra stării de sănătate.

De asemenea, este foarte importantă şi corelarea celor două modalităţi de control; în multe cazuri, suspiciunile generate la verificarea vizuală a reţetelor au fost confirmate prin analiza statistică detaliată, pe o perioadă mai mare, a medicului sau a farmaciei în cauză.

8.-Fig. 8- medici_sem104 : Un exemplu de raport care analizează evoluţia lunară a consumului de medicamente. Se evidenţiază variaţia valorică şi numerică a reţetelor prescrise de medici de familie şi specialişti. De asemenea, acest raport se poate corela şi cu numărul de asiguraţi aflaţi pe listele medicilor respectivi.

Alte tipuri de rapoarte:

9. In fig. 9 -farmacii_pac_fid: o analiză a adresabilitaţii farmaciilor: pacienţi care au ridicat constant reţete de la aceeaşi farmacie; indicator utilizat în stabilirea calităţii serviciilor oferite de farmacii, propus a fi luat în calculul sumelor contractate cu farmaciile.

10. In fig.10-antib_ian03: se analizează tratamentul cu medicamente din aceeaşi categorie, dar cu pret diferit; se calculează numărul de pacienţi tratati, şi valoarea tratamentului; s-a creat indicatorul cost/pacient. Se observă în cazul de faţă cum, augmentinul tratează cu costuri duble un număr de trei ori mai mic de pacienţi. Se va verifica, dacă e cazul, oportunitatea tratamentului mai costisitor .

După cum se observă, programul WINCJAS permite înregistrarea aproape completă a informaţiilor de pe prescripţia medicală. Exportul datelor în diverse formate oferă posibilitatea efectuării unor analize extrem de diversificate, în funcţie de cerinţe. Există însă şi un neajuns major, imposibilitatea înregistrării codului de diagnostic, elementul de bază al reţetei, de fapt motivul existenţei acesteia. Propunem modificarea programului pentru a satisface şi aceasiă cerinţă. S-ar putea analiza astfel, printre altele, costurile tratamentului pentru fiecare tip de diagnostic şi stabili un cost mediu, optim. Deci, un alt factor în abordarea verificării prescripţiilor medicale decontate de Casele de Asigurări de Sănătate.