Şef lucrări Dr. Dan Ovidiu GRIGORESCU - Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov

Una din preocupările noastre principale din ultimul timp este demonstrarea faptului că sistemului public de servicii spitaliceşti românesc trebuie să i se estimeze eficienţa economică printr-un sistem coerent de evaluare. Demersul imaginat nu este nerealist în contextul apariţiei unor sisteme de servicii de sănătate profitabile, deci eficiente economic, chiar dacă în majoritate sunt reprezentate de servicii spitaliceşti aflate sub management privat.

MATERIAL ŞI METODĂ

1. Se poate realiza iniţial evaluarea eficienţei economice totale a spitalului, înţeles ca suma subsistemelor care oferă servicii de tip spitalicesc (secţii şi compartimente), demers relativ simplu pentru Directorul General ca manager al instituţiei, deoarece valoarea financiară a eficienţei economice rezultă din diferenţa dintre venituri şi cheltuieli.

1. Veniturile se calculează simplu, prin intermediul formulei:

ICM (spital) x TCP (spital) x Nr. cazuri externate

(lunar, trimestrial, semestrial, anual)

2. Cheltuielile se obţin printr-un calcul simplu, utilizând datele existente în documentele financiar-contabile ale spitalului în cadrul celor două capitole ale bugetului de venituri şi cheltuieli:

1. De asemenea, s-a pus problema realizării suplimentare printr-un nou sistem de calcul a evaluării eficienţei economice a activităţii medicale pentru fiecare secţie în parte. Această evaluare a devenit în prezent o obligaţie pentru Directorul General, prin asumarea contractului de administrare al spitalului şi necesitatea de a-l splita într-un număr de subcontracte de administrare cu şefii de secţie sau compartimente, aşa cum este prevăzut în mod expres în Legea 270/2003 a spitalelor.

În acest caz, lucrurile devin mai complicate, deoarece aplicaţiile folosite pe scară largă în calcularea şi raportarea datelor financiare nu oferă un sprijin suficient pentru realizarea unei analize coerente. Lipsa de coerenţă se referă la dificultatea evaluării cât mai corecte a cuantificării necesare în susţinerea iniţierii, urmăririi şi finalizării subcontractelor de administrare.

În sprijinul realizării acestui tip de evaluare am imaginat un sistem de calcul, în acelaşi timp simplu şi eficient, care oferă avantaje evidente Directorului General în scopul obţinerii unei rapide orientări privind evaluarea temporală a activităţii fiecărui subiect al contractării serviciilor spitaliceşti din cadrul instituţiei.

Observaţie: Înainte de a-l prezenta, dorim să ne exprimăm părerea că aplicaţiile existente în prezent privind raportările (de tip Ex-buget) nu sunt suficiente pentru acest scop, conţinând unele elemente exhaustive şi extrem de greu de utilizat direct. Totuşi, trebuie să subliniem faptul că în noul sistem propus, o serie din datele calculate în cadrul aplicaţiilor folosite în prezent au un rol extrem de important.

Sistemul propus are la bază tot calculul diferenţei dintre venituri şi cheltuieli, dar realizată în acest caz pentru fiecare secţie în parte care raportează cazuri rezolvate (în sistem DRG sau alte sisteme).

Astfel:

1. Veniturile sunt calculate printr-o formulă identică cu cea utilizată la nivelul întregului spital, respectiv:

ICM (secţie) x TCP (spital ) x Nr. cazuri externate (secţie)

(lunar, trimestrial, semestrial, anual)

Produsul rezultat reprezintă cuantificarea exactă a sumei realizate de fiecare secţie în parte prin finanţarea cazurilor externate.

2. Cheltuielile fiecărei secţii pot fi calculate foarte simplu prin utilizarea următoarei formule, propuse de noi în continuare:

De exemplu:

1. 1,1024 x 8.003.000 lei x 120 cazuri = 1.058.700.840 lei
2. 1.361.249 lei x 4,56 x 120 cazuri = 744.675.400 lei

În concluzie: eficienţa economică în luna august 2004 din secţia chirurgie I a fost de peste 300.000.000 lei, ceea ce înseamnă o eficienţă pe pacient de circa 2.600.000 lei.

Acest mod de evaluare are marele avantaj că permite o analiză rapidă a eficienţei economice atât pentru fiecare secţie în parte, cât şi pentru întregul spital.

În acelaşi timp însă, se poate uşor observa faptul că sistemul permite şi o analiză rapidă a eficienţei economice pentru întregul spital, observându-se că instituţia braşoveană a funcţionat în luna analizată cu o eficienţă economică globală excelentă, de aproximativ 5, 966 miliarde lei.

a) absenţa din calculul general al eficienţei spitalului a unor cheltuieli, cum ar fi acelea generate în secţiile şi compartimentele care nu raportează externări (ATI, laborator, radiodiagnostic, medicină nucleară, etc). Dintre acestea, doar cheltuielile rezultate din activitatea secţiei ATI nu sunt cuprinse în costul calculat al zilei de spitalizare pentru fiecare secţie în parte din cadrul aplicaţiei Ex-buget. Soluţia cea mai simplă ar fi repartizarea cheltuielilor realizate de secţia şi compartimentele ATI în mod egal pe toate paturile de pe care se raportează în sistem DRG. Soluţia cea mai corectă este, însă, repartizarea cheltuielilor respective către secţiile cărora le aparţin pacienţii care au beneficiat de serviciile din ATI. Această modalitate necesită însă un soft dedicat.

b) reducerea deliberată, din diverse motive, a angajamentelor de cheltuieli de către ordonatorul de credite, dar cu afectarea calităţii actului medical, este o situaţie în care eficienţa economică este doar aparentă, opţiunea ordonatorului de credite având la bază necesitatea de a genera resurse financiare fie pentru plata unor datorii anterioare, fie pentru angajarea unor cheltuieli de infrastructură absolut necesare, în lipsa unor finanţări dedicate (de exemplu, lipsa participării Consiliului judeţean, ca proprietar, la reparaţii sau realizarea de investiţii necesare pentru dezvoltarea strategică a spitalului).

c) aplicarea calculelor statistice pe intervale mici de timp (lunar faţă de trimestrial sau semestrial sau anual) pot genera apariţia unor erori importante. S-a constatat că distorsiunea maximă în aplicarea formulei propuse este datorată valorii calculate a D.M.S. (duratei medii de spitalizare), care este extrem de negativ influenţată în intervalul de raportare lunar de numărul pacienţilor „aflaţi” şi „rămaşi”. De aceea, eficienţa economică calculată lunar este mai mare decât cea reală. Directorul General, ca beneficiar direct al datelor, trebuie să ştie însă că valorile eficienţei economice se vor regulariza constant, având valoarea exactă la încheierea anului financiar.

Metoda propusă prezintă o multitudine de avantaje pentru manager (Directorul General), deoarece îi permite:

• obţinerea unei suite de informaţii care exprimă eficienţa/ineficienţa fiecărei secţii în parte, pentru un interval de timp bine definit;
• analiza modului de realizare a prevederilor economice din cadrul subcontractelor de management pentru fiecare şef de secţie în parte;
• repartizarea corectă a resurselor generate în sistem în funcţie de gradul de participare a fiecărei secţii la crearea acestor resurse;
• intervenţia în reglarea deficienţelor şi deficitelor apărute în anumite zone ale spitalului;
• intervenţia exactă şi rapidă în scopul iniţierii de măsuri de supraveghere şi control a unor crize potenţiale;
• analiza dinamică a tendinţelor de acutizare sau de detensionare a crizelor din fiecare subsistem în parte;
• studiul eficienţei economice pentru orice tip de servicii spitaliceşti raportate în finanţarea de tip DRG.

În final, dorim să subliniem faptul că lucrarea, având la bază o experienţă practică personală, nu încearcă să impună nimic, doar încearcă să ofere o soluţie. Această soluţie generează doar rezultate de tip sintetico-analitic şi deşi nu intră în categoria soluţiilor de mare performanţă are însă avantajul că este foarte accesibilă tuturor categoriilor de manageri de spital. Lucrarea nu are pretenţia de a propune o rezolvare superioară a problemei puse în discuţie (aşa cum sigur oferă unele aplicaţii informatice de vârf) dar suntem convinşi că sistemul de evaluare economică evaluat merită cu prisosinţă încercat.